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DEL PACIENTE
I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
EDAD: 1 ano 4 meses
SEXO: Femenino
OCUPACION: ninguno
ESTADO CIVIL:
MEDICO QUE LO REFIERE: Ninguno
II. PERFIL DEL PACIENTE:
El paciente se ve tranquila y conciente pero un poco
triste y cayada. Bien vestida y bien alimentada y
acompanada de su madre.
III. MOTIVO DE CONSULTA:
La madre del paciente refiere que la nena esta
vomitando. Solamente esta tomando liquidos y rechasa ‰la
comida solida.
IV. DESCRIPCION DE PADECIMIENTOS ACTUALES:
El paciente esta vomintando desde la manana. La nena ha
vomitado mas o menos 10 veces desde la manana. Tiene
diarhea pero no tiene fiebre. No esta durmiendo bien
por las noches. La madre refiere que los depositos
fecales tienen mucosidades y tiene un olor
desagradable.
V. INTEROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS:
A) Organos de los sentidos:
El paciente no tiene problemas de audicion ni de
vision. Responde bien a los estimulos.
B) Respiratorio:
El paciente tenia secreciones por la nariz pero
mientras lloraba. Aparentemente sin problemas.
C) Cardiovascular:
La madre del paciente no indica nada para el
sistema ‰cardiovascular.
D) Gastrointestinal:
La madre del paciente refiere que no esta
comiendo bien. Tiene diarhea frequentemente y esta
rechasado todo lo que ingiere menos los liquidos.
E) Genitourinario:
La madre del paciente refiere que no tiene
ningun tipo de color abnormal en su orina.
F) Nervioso:
La madre del paciente refiere que no tiene
problemas actualmente con su sistema nervioso.
G) Musculo Esqueletico:
La madre del paciente no refiere problemas en
este sistema.
VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
El paciente ha tenido sarapion hace un mes y medio
antes de la consulta. La nena ya se curo.
VII. ANTECEDENTES PERSONALES Y PSICOSOCIALES:
El paciente vive con sus padres en una casa humilde.
Usualmente come bien. Ha tenido todas sus vacunas
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES: ‰
La madre del paciente no indica nada en esta tema.
IX. EXPLORACION FISICA
Signos Vitales
temperatura 37.2 centigrados
Peso 10.5 kg
Pulso 74/min
Respiracion 24/min
Presion ©
Cabeza y Cuello: craneo normocefalo, sin senales de
alopecia. Cadenas gaglionares normales.
Ojos: Cafe oscuro con respuestas normales.
Oidos: limpios, sin presencia de cerum o abnormalidades
de la membrana timpanica.
Naris: secreciones pero ninguna irritacion del la
mucosa
Boca: Normal
Torax Posterior: ventilacion normal.
Torax Anterior: Choque de punta bien palpable. No hay
hepatomegalia.
Abdomen: No distendido. Temperatura, reflejos cutaneos
y paniculao adiposo simetrico. Peristalsis normal.‰ El pacient
vomito en la clinica y el producto era de color amarillo y
espumoso.
Extremidades y columna: El paciente no demuestra
ningun problema de Extremidades ni columna.
X. PARACLINICOS PREVIOS:
Ningunos
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